Mutuelle santé : les avantages
Mutuelle santé – Certains soins se veulent primordiaux afin de se soigner et préserver votre santé. Mais leur remboursement par la sécurité sociale ne peuvent en couvrir qu’une partie, si bien qu’ils laissent un reste à charge important. Contracter une mutuelle santé devient alors essentiel afin de faire baisser la facture de ses dépenses de santé. Bénéficier d’une bonne complémentaire santé présente également de nombreux autres avantages.
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Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?
La mutuelle santé est un contrat d’assurance intervenant en complément de la prise en charge de vos frais de santé par la sécurité sociale ou pour couvrir les soins n’étant pas pris en charge par celle-ci. Il existe différentes sociétés proposant des contrats d’assurance santé : les compagnies d’assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance. Leur objectif est de renforcer la couverture santé en prenant en charge le remboursement partiel ou total des dépenses santé qui ne sont pas couvertes par les garanties de base du régime obligatoire.
Mutuelle santé : les différents types
Si contracter une couverture santé n’est pas obligation, c’est toutefois fortement recommandé. Si vous êtes salarié(e), l’entreprise vous employant doit vous proposer une mutuelle santé collective, également appelée mutuelle d’entreprise.
La mutuelle santé collective
Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du secteur privé est obligé de proposer une complémentaire santé à ses salariés. Le conjoint et les enfants peuvent être rattachés au contrat. Certains employés en sont dispensés (salariés à domicile, CDD courts…) et d’autres peuvent la refuser sous certaines conditions. La mutuelle santé d’entreprise est prise en charge par l’employeur au minimum à 50 % et prévoir le socle de garanties suivant :
- Le remboursement de la totalité du ticket modérateur pour tout acte ou prestation remboursée par la Sécurité Sociale
- L’intégralité du forfait journalier hospitalier
- Les frais dentaires
- Des frais d’optique forfaitaires (par périodes de 2 ans pour l’adulte et 1 an pour l’enfant) à hauteur de 100 euros au moins pour une monture et des verres simples, ou à hauteur de 150 euros en cas de verres complexes.
La mutuelle santé individuelle
Si le salarié bénéficie systématiquement de la mutuelle d’entreprise, d’autres personnes ont eux à contracter une mutuelle individuelle. Il s’agit notamment des étudiants, des seniors à la retraite, des travailleurs non salariés et des chômeurs.
Un salarié en rupture de contrat bénéficie de façon automatique de la mutuelle de l’entreprise l’employant pour au maximum 12 mois, mis à part en cas de faute grave.
Depuis le 1er janvier 2020, tout français qui dispose d’une mutuelle peut bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour certains soins dentaires, d’optiques et d’audiologie.
Pour garantir un accès équitable à des soins généralement très coûteux, le contrat de mutuelle dit « responsable » doit répondre à certaines obligations fixées par les pouvoirs publics. Aujourd’hui, la plupart des complémentaires santé répondent à ces exigences, ce qui vous permet de bénéficier d’offres de soins santé à 100 %.
Avantages d’une mutuelle santé
La Sécurité Sociale ne prend en charge l’intégralité des dépenses de santé. Une mutuelle a ainsi pour objet de compléter les remboursements de ces soins.
Le reste à charge du patient
Le reste à charge du patient désigne la somme que celui-ci doit régler car non remboursé par la Sécurité Sociale. Cela inclut la participation forfaitaire, le ticket modérateur et tout éventuel dépassement d’honoraire ou de frais médicaux. Une bonne mutuelle comble ou réduit de façon considérable ce reste à charge pour certains frais de santé en remboursant totalement ou partiellement le ticket modérateur ainsi qu’éventuellement une partie des dépassements d’honoraires.
Le remboursement des frais dentaires
Les frais dentaires font partie des dépenses de santé pour lesquelles le reste à charge se veut important. En effet, la pose d’une couronne, d’un implant ou recourir à la chirurgie dentaire coûte cher. C’est aussi le cas des frais d’orthodontie. Il est par exemple estimé que le reste à charge moyen d’une couronne dentaire est de 460 euros. Grâce à une mutuelle prenant partiellement en charge le ticket modérateur, ses frais sont alors considérablement réduits. Concernant les frais dentaires, il est conseillé d’adresser le devis du dentiste à sa mutuelle afin d’effectuer une demande préalable de prise en charge.
Le remboursement des frais d’optique
Le second poste de dépenses le plus important est celui de l’optique. Le tarif des montures et verres peut être particulièrement élevé, surtout si les verres sont complexes. Les lentilles de contact sont aussi non bien remboursées par la sécurité sociale. Disposer d’une mutuelle présente deux avantages. Tout d’abord, elle permet une réduction considérable du reste à charge. Ensuite, les assureurs proposent en général à leurs clients un réseau de magasins partenaires proposant des lunettes à prix attractif, et recevant directement le remboursement afin d’éviter une avance des frais.
Le remboursement des frais de prothèse audio
Les appareils auditifs bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour toute offre du pack santé, incluant des prothèses auditives de classe 1 (prix de vente limité à 800 euros). Il s’agit d’une offre exonérée de reste à charge. Tout autre appareil qui relève de la classe 2 dont la fixation des tarifs est libre se veut partiellement remboursé.
Les autres frais pris en charge
Une mutuelle garantit aussi un très bon remboursement dans le cadre d’une hospitalisation, d’un appareillage ou de fourniture de matériel médical. C’est aussi le cas pour un séjour santé tel qu’une cure thermale, par exemple.
La prise en charge des frais non remboursés par la sécurité sociale
Un autre avantage de bénéficier d’une mutuelle est de disposer d’un forfait de remboursement de certains soins n’étant pas remboursés par la sécurité sociale. C’est par exemple le cas des médecines douces telles que acupuncture, la sophrologie ou encore l’ostéopathie. Certaines dépenses santé peuvent aussi apparaître dans la liste des frais partiellement ou totalement remboursés par la mutuelle santé comme les moyens de contraception ou les substituts pharmaceutiques pour arrêter le tabac.
Comment bénéficier d’une prise en charge optimale ?
Afin d’être correctement remboursé de ses soins, il n’est pas juste nécessaire de disposer d’une assurance santé. Il est également nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés.
Le principe de remboursement
Une dépense de santé inclut la base de remboursement de la sécurité sociale, la participation forfaitaire à la charge du patient, le ticket modérateur constituant le reste de la dépense santé qui n’est pas pris en charge par le régime obligatoire, et tout dépassement éventuel d’honoraires pour un praticien non conventionné.
Le respect du parcours du soin
Le parcours de soins coordonnés a été instauré en juillet 2005. Il rend obligatoire aux assurés sociaux de plus de 16 ans de faire le choix d’un médecin traitant référent assurant son suivi médical et le dirigeant éventuellement vers des spécialistes. Les consultations faites en dehors de ce parcours engendrent une baisse du taux de remboursement du régime obligatoire. Il existe cependant des exceptions quand on consulte un médecin en urgence, en vacances ou dans certaines structures. Notez que certains spécialistes peuvent être consultés directement sans devoir passer par le médecin traitant. C’est le cas des dentistes, des gynécologues, des ophtalmologues, des psychiatres ou des stomatologues.
Auparavant, il fallait parfois attendre le remboursement par la sécurité sociale pour transmettre un justificatif à sa mutuelle. Désormais, grâce à la liaison NOEMIE, le parcours de remboursement est bien plus rapide car c’est la sécurité sociale qui se charge de directement transmettre aux mutuelles les informations du patient. Les remboursements de soins sont ainsi devenus automatiques : fini les formalités !